Ассоциация АнтЭра
Институт клинической медицины
и социальной работы им. М.П. Кончаловского

"Лечебные практики: типология и современная ситуация"
Чебанов Сергей Викторович

 

Введение. Общая ситуация и ее основные черты.

Озабоченность людей своим здоровьем, повышенное внимание к нему и даже мода на здоровый образ жизни является характерной чертой всего современного Западного мира, а также России и бывшего СССР, в той мере, в которой они принадлежат этому Западному миру. Такой интерес естественно переплетается с современными экологическими (зелеными) движениями, и все вместе это относится к довольно поверхностному проявлению культуры, подвержено действию моды и других механизмов массовой культуры со всеми вытекающими отсюда последствиями[1].

Показательным примером такого поверхностного отношения к действительности является следующая ситуация. Немецкие экологисты, показывая автору рыбный рынок во Франкфурте, демонстрировали разнообразные породы рыб, доставляемые на этот рынок со всех концов мира, и часто оказывалось, что рыба была доставлена из мест экологических катастроф (что не было известно этим экологистам). Подобные парадоксальные ситуации являются типичными, закономерными для современного мира, несмотря на то, что в нем здоровье воспринимается как некоторая значимая ценность.

Аналогичная картина наблюдалась и в бывшем СССР примерно со второй половины 70-х годов. Тогда, в 70-80-х годах шел интенсивный процесс сосредоточения жизненных интересов людей на частной жизни, в сфере приватного, поскольку осмысленная социальная жизнь становилась практически невозможной из-за абсолютного абсурда, который существовал в социальных институтах.

Интерес к своему здоровью, интерес к лечебной деятельности самого разного типа, естественно, не обходился без своих собственных гримас и без хаотического смешения фундаментальных понятий. Символом такого смешения для автора явилась встреча молодых университетских йогов с православным священником. Йоги желали поговорить о том, чья вера лучше, кто здоровее чувствует себя, а батюшка начал, а одновременно и завершил разговор тем, что продемонстрировал свои гнилые зубы и сказал, что если вас интересует здоровье физическое, то у нас нет предмета для беседы. Этот пример показывает, что часто отсутствуют осознание и различение фундаментальных ценностных установок, разных культурных традиций, оснований и корней, на которых зиждутся те или иные лечебные практики. Задача настоящего текста - разобраться в этих корнях и основаниях.

Медикализация повседневности.

Необходимо отметить, что в качестве рамочной конструкции для описания всей рассматриваемой сферы помимо интереса к лечебной деятельности и здоровью как таковым, имеет место еще один феномен, который, как это совершенно очевидно, является завершением всего движения новоевропейской мысли, начало которому было положено декартовским «Рассуждением о методе»[2]. Речь идет о том процессе, который можно назвать медикализацией жизни или даже ее клиницизацией.

Основой этого процесса послужило декартовское учение о методе, из принятия которого вытекает, что личный опыт может быть заменен некой методой - безличной и абсолютной. Подобные представления, порожденные в естественно-научной сфере, распространились постепенно и на отношение к здоровью человека, к его частной жизни.

Именно поэтому возникает представление о том, что можно в соответствии с какой-то методикой профессионально рожать или что родовспоможение может быть качественно осуществлено только в условиях клиники. По той же причине распространяется практика, в соответствии с которой люди преимущественно умирают в клиниках. Вершиной этого процесса является желание людей организовывать свою половую жизнь в соответствии с рекомендациями специалистов[3].

Безусловно такое отношение к себе является вершиной отчуждения. Однако оказалось, что есть такие сферы, в которых подобный подход является оправданным и единственно возможным. С одной стороны, речь идет о каких-то особых формах профессиональной деятельности, например, о космонавтике. Возможно, что длительные космические полеты в будущем и сделают такое отношение к телесной жизни человека нормой. С другой стороны медикализация повседневной жизни нужна для выживания в земных условиях в областях бедствий, например, зонах ядерных катастроф.

Такая медикализация жизни является некоторой особенностью повседневного поведения и повседневного отношения к своей соматической организации. Но, естественно, эта тенденция проявляется не только в повседневных отправлениях, таких, как организация питания, сна, одежды и т.д., но и в особых ситуациях, которые можно назвать болезнями или болезненными состояниями. Именно эти ситуации порождают необходимость в том, что в общем определяется как лечебная деятельность.

Лечебная деятельность как техне.

Прежде чем рассматривать лечебные практики, нужно сказать несколько слов о самом статусе лечебной деятельности.

Ныне существует смешение категорий, причем совершенно неспецифическое для медицины, которое затуманивает суть лечебной деятельности как таковой. Дело в том, что в соответствии опять же с новоевропейскими тенденциями, в культуре происходит глобальная переделка разных форм деятельности под деятельность познавательную и более узко, под научную. Соответственно, трансляцию практического опыта пытаются осуществлять в тех же формах, что и трансляцию научного знания.

Тем не менее, фундаментальным и хорошо понятным еще грекам различением было различение гнозиса и техне. Одним из образцом гнозиса действительно является наука. Но очевидно, что лечебная деятельность есть деятельность не познавательная, а чистое техне, поскольку она приводит к достижению некоторого нового состояния, допускающего, вообще говоря, и неполное понимание механизма достижения успеха[4]. Соответственно, и образование в этой области, и организация социальных институтов должны быть построены в соответствии с принципами технической, а не познавательной практики.

Рассматривая эту ситуацию более пристально можно говорить о том, что в сфере гнозиса существует собственная дифференциация познавательных практик: наука - один способ структурализации познавательной деятельности, учения - другой и т.д. Существует и большая сфера того, что можно назвать дисциплинами, которые являются способами оформления опыта практик, но эти способы на протяжении по крайней мере последнего века вынужденно мимикрируют под познавательную деятельность. Они формируют то, что старается назвать себя наукой или в крайнем случае научной дисциплиной, а по сути представляет собой просто способ организации учебных предметов, не связанный с тем, какова природа опыта, являющегося предметом передачи. Здесь, таким образом, происходит путаница основных понятий.

Поскольку имеет место такого рода мимикрия, то структура этих дисциплин не отражает ничего как в той реальности, которая является предметом познания, так и в той, в которой осуществляется техне.

Это чисто техническое замечание нужно иметь ввиду в связи с тем, что в настоящее время в сознании обывателя, а, порой, не только обывателя, но и профессионального медика, бытует мнение о том, что медицина является наукой или, по крайней мере, базируется на научном знании. Обоснование неверности этого тезиса - отдельная задача, заниматься которой здесь неуместно. Нужно лишь отметить что развитие науки, научного знания, в частности биологического и психологического, является подспорьем для медицины в той мере, в какой эти науки дают новое поле для выдвижения некоторых технических эвристик и способов деятельности в лечебной практике.

О синкретизме лечебных практик как особенности техне

и его пределах.

Для дальнейшего описания ситуации предстоит ввести некоторые фундаментальные различения, но вначале необходимо сделать несколько замечаний о самой природе таких различений.

Постольку, поскольку лечебная деятельность является практикой, то для нее, в отличие от теории, от гнозиса как такового, в особенности от гнозиса глобального, такого, как философия, характерно смешение разных компонентов, заимствованных из различных традиций. Поэтому, по-видимому, не может существовать чистых практик, будь то практики художественные, музыкальные, медицинские или технические. Но очевидно и то, что в разных практиках существуют и несовместимые компоненты. Возникает серьезный вопрос о том, заимствование каких компонентов допустимо, а каких нет. Например, если взять практику строительную, то, скажем, ручная работа по производству кирпичей и индустриальное строительство - это явно несовместимые компоненты. Допустим, можно даже в блочном доме предусмотреть использование каких-то компонентов отделки, выполненных вручную, например, резных наличников, но такая практика будет экономическим абсурдом и непонятно, кого сможет заинтересовать результат ее осуществления.

Такая же несовместимость существует и в сфере лечения. Например, несовместимо ведение больного и аллопатом, и гомеопатом (за исключением отдельных процедур). Точно также возникает несовместимость и отдельных аллопатических лекарств.

Таким образом можно ввести некоторый более общий принцип совместимости или несовместимости разных компонентов внутри одной практики. Для того, чтобы практика существовала, ее компоненты должны быть "сыграны", они должны быть как бы настроены на один, а не на несколько разных камертонов. Когда появляется второй и третий камертон, может возникнуть ситуация какофонии и разрушения.

Поэтому понимая, что чистых практик не существует, можно в эмпирически данной лечебной деятельности выявить некоторые идеальные типы, которые совершенно явно имеют дело с разными реалиями, по-разному обращаются с ними, причем удается проследить истоки каждого такого типа деятельности, можно постараться найти их идеальных представителей, а далее уже говорить о том, как эти типы взаимодействуют в современной жизни. Но необходимо подчеркнуть, что такого рода работа с идеальными типами является принципиально не исторической, это не история медицины, не история лечебных практик, а попытка описать нынешнюю ситуацию с помощью идеальных типов. Другое дело, что эти идеальные типы могут быть связаны с теми или иными историческими прецедентами, могут быть выявлены идеи, способствовавшие их становлению, эпохи преобладания той или иной практики и т.д.

Пять типов лечебных практик.

Сфера в сущности, бытовых отношений, которые складываются между людьми и касаются их телесной организации была обозначена в 80-е годы С.Г.Кордонским как сфера социовитальных отношений[5]. Она включает в себя отношения между ближайшими членами семьи (супругами, родителями и детьми) и отношения людей по поводу соматических аспектов их жизни, в чстности, здоровья как с членами семьи, так и с теми, кто специально занимается лечебной практикой.

Можно говорить по крайней мере о пяти разных типах лечебных практик – медицине, социальной гигиене, целительстве, ветеринарии Homo sapiens и народной медицине. Медицина при этом целостно занимается здоровьем индивидуального человека на потяжении его земной жизни, социальная гигиена ориентирована на лечение и профилактику заболеваний отдельных органов и их систем (но не человека в целом!) в популяции, целительство пытается нормализовать состояние здоровья (не только в земной жизни) человека путем духовных воздействий, ветеринарии Homo sapiens подходит к человеку в краткосрочной перспективе как к обычному домашнему животному не принимая в расчет его душевные, социальные и духовные проявления, а также отдаленные последствия, а народная медицина представляет собой недифференцированный комплекс лечебных приемов, отстоявшийся в низовой народной практике.

Медицина.

Медицина - такая деятельность, которая направлена на человека, причем допускает индивидуальный подход к этому человеку и стремиться достичь для него состояния здоровья[6]. В определенном смысле медицина в этом понимании будет соотноситься с тем, что многие из нас ожидают от деятельности «настоящего» врача. С другой стороны, есть и последовательное изложение того, что предполагает медицинская деятельность - например, «Канон врачебной науки» Ибн Сины[7]. Эта лечебная практика ориентирована именно на поддержание индивидуального варианта здоровья человека (так, одни критерии здоровья будут для. людей с пяти- или шестипалой рукой, одноногого или двуногого и т.д.).

Говоря о медицине, нужно сделать еще одно крайне важное замечание о ее морфологической (в аристотелевском понимании) природе. Больным для медицины является человек и это означает, что нарушена целостность его именно как человека, то есть целостность его тела, души и духа, и задача заключается в том, чтобы найти их правильное соотношение.

Важно иметь в виду, что хотя та традиция, которая сейчас обсуждается, идет из античности, но в христианскую Европу она пришла через средневековый мусульманский мир, конкретно – через мусульманских придворных врачей. В Европе медицина всегда существовала как некоторое инокультурное явление. В Новое время носителями секулярной медицинской традиции являлись евреи, а врачи-евреи, в числе прочих внесли свой вклад в разработку программы интеграции еврейства в европейскую жизнь в конце XIX века. Можно вспомнить и всплеск интереса к восточной (тибетской) медицине (аюр-ведической) на рубеже XIX-XX веков[8].

Будучи этим инокультурным явлением, медицина существовала в контексте периферийных для культуры Европы представлений, которые имели общие корни с представлениями других культур – общим как для европейской учености, так и для учености восточного средневековья была ученость античная и, в частности, аристотелевский морфологический подход.

В Европе рецепция медицинской практики осуществлялась вместе с алхимической[9] и астрологической традициями, которые основаны на тех же представлениях о первоэлементах. В мусульманской практике учение о первоэлементах также было ключевым. На его основе разрабатывается учение о мезоджах как о разных сочетаниях первоэлементов. В тех или иных мезоджах первоэлементы становятся наблюдаемыми, видимыми только тогда, когда существуют отклонения от гармонии. Если же они находятся в гармонии, то они как первоэлементы не видны[10].

Замечательно, что в мусульмано-арабской медицине существовали как абсолютный запрет на какие-то манипуляции, связанные с расчленением человеческого тела, так и значительны ограничения на подобного рода расчленения животных. Поэтому восточная традиция породила особый тип изображения человеческого тела (да и тела животных), так что «анатомические атласы» арабского Востока принципиально отличались от нынешних атласов анатомии человека. Их особенностью является то, что они составлялись без практики анатомических вскрытий (с этой точки зрения можно обсуждать оправданность такого рода вскрытий в европейской медицине – по крайней мере до конца XIX - начала XX, когда в медицине появились специфические приемы клеточной терапии). Можно утверждать, что так называемые анатомические атласы мусульманской медицины – это атласы именно морфологии человека. Органы в них изображаются как морфологические образования, а не как анатомические структуры, то есть как совокупность различенных частей, а не сумма фрагментов, имеющих только геометрическую определенность. В результате в такой традиции топографическая анатомия вообще отсутствует как таковая, а идентификация органов идет за счет пальпации, перкуссии и, по-видимому, субсенсорных ощущений. С такими атласами сопоставимы изображения чакр в индуистской традиции или меридианов в дальневосточной.

Эта медицинская традиция работает именно с морфологическими образованиями и способами их гармонизации. Способы такого рода гармонизации зиждутся на натурфилософской традиции и основаны на оперировании с гармонические и негармонические сочетаниями первоэлементов. По-видимому, переброс античной медицинской традиции на Восток произошел через сирийских христианских врачей IV-VI веков, а затем христианство от этой традиции отстранилось вплоть до XVIII-XIX веков, так что мусульманский мир явился посредником между античной и ново-европейской медициной (как и посредником в передаче аристотелианства). Возник феномен культурного симбиоза, когда христиане были учителями и словесниками при мусульманских дворах, а мусульмане, наоборот, служили врачами при дворах христианских правителей Европы.

В практике медицинской деятельности предполагается существование достаточно детальных типологий, чаще всего связанных с первоэлементами и с основными жидкостями организма – кровью, желчью, лимфой и слизью. На этом основании строится и психосоматическая типология - выделяются сангвиники, меланхолики и т.д., которые для медицины в рассматриваемом смысле являются именно психосоматическими типами.

В получившей сейчас распространение аллопатической традиции подобные представления уходят на задний план. В гомеопатической традиции им до сих пор предается значительно большее значение, хотя в массовой гомеопатической практике также существует определенная утрата культуры типологического подхода. Ныне традиция, делающая упор на типологию и учитывающая фазовость состояния человека, возрождается в так называемой методике Фоля, которая работает и с точками акупунктуры, но уже в современном инженерном варианте.

Медицина как лечебная практика ориентирована на рассмотрение отдаленных последствий лечения и поэтому весьма консервативна. Однако, интерес к таким последствиям и ответственность за лечебные манипуляции распространяется для медицины только на земную жизнь человека, загробной жизнью она не занимается. Вместе с тем, врач считает своим долгом привести больного к достойной смерти, не вмешиваясь в нее саму - желательно, чтобы пациент не умер очень молодым, его жизнь и умирание не должны сопровождаться чрезмерными страданиями, в частности, сильной болью и т.п.

Реализация такой медицинской идеологии требует индивидуального подхода к пациенту, лечения именно человека, а не оперирования с симптомами болезни. Поэтому естественно постоянное нахождении врача в семье больного. Но поскольку врач хорошего уровня для осуществления своей деятельности должен иметь соответствующий образ жизни, то есть такая семья, как минимум, должна быть небедной. Так, Ибн-Сина для того, чтобы реализовать свой идеал лечебной деятельности около 35 лет живет при правителях (например, в Хамадане – в должности визира). Он пользовался всеми правами, которыми пользовался правитель - вместе с ним жил, ел, спал, гулял, развлекался и т.д., но не мог только напрямую вторгаться в сферу принятия властных решений.

В этом понимании медицины, единственно осмысленном с точки зрения автора, врач становится особым членом семьи (ср. идеологию семейного врача), входит в индивидуальные отношения со своим пациентом. Только таким образом он может осуществить свою задачу – понять место пациента в мироздании и откорректировать отклонения пациента от его индивидуального места в Космосе. В этом отношении медицина раскрывается как сфера прикладной философии. Рассчитываться за такую работу просто деньгами становиться невозможным - с врачом нужно разделить определенную часть своей жизни, прожить вместе с ним какую-то ее часть.

Другой, более дешевый вариант реализации практики медицины в понимании Ибн Сины в том, что не врач живет в семье, а если кто-то в семье заболевает и становится необходимым его пребывание в стационаре, то в больницу помещается вся семья больного, причем все здоровые члены семьи продолжают заниматься своими делами, больным же занимается врач. Больной при этом не вырван из контекста повседневной жизни.

Очевидно, что в существующей лечебной практике ни то, не другое для большинства пациентов обеспечить невозможно. В некоторой мере приближением к этому идеалу является получающая сейчас распространение практика организации стационаров на дому. В этом явный ресурс для реализации установок медицины по Ибн-Сине.

Таким образом, именно медицина в понимании Ибн Сины, является по сути глубоко морфологичной. Такое понимание медицины находится если не в противоречии, то в разительном контрасте с интересом к тонкой анатомии, который свойственен ныне существующей лечебной практике, получившей широкое распространение в Европе, и на которой в большой мере основана социальная гигиена[11].

Весь описанный комплекс обстоятельств характеризует медицину как особый вид лечебной практики. Понятно, что эта практика штучная, доступная достаточно малой части населения, хотя у некоторых врачей время от времени появляется внутренняя нравственная потребность в том, чтобы сделать такую практику широко распространенной. Они, будучи совестливыми людьми, стараются это делать, начиная с Гиппократа, с которым традиционно связывается клятва Гиппократа, согласно которой врач должен быть совершенно бескорыстным и приходить на помощь человеку в любых ситуациях. Но в действительности оказывается, что по социально-экономическим причинам это возможно далеко не всегда.

Социальная гигиена.

Второй большой практикой, которая сейчас явно доминирует, является социальная гигиена.

Перед социальной гигиеной стоят в целом такие задачи, как предотвращение последствий несчастных случаев, прежде всего массовых - крупных стихийных бедствий, аварий, катастроф; оказание помощи пострадавшим в ходе военных действий; предупреждение или же срочная помощь во время эпидемий. К этой же области будет относиться формирование разумных диет, борьба с алкоголизмом и наркоманией. В сущности, вся идеология социальной гигиены построена на том, чтобы достичь эффективного решения подобных задач.

Вторым эшелоном деятельности для социального гигиениста будет обеспечение увеличения общей продолжительности жизни человека, уменьшения смертности на ранних возрастах, поддержания социального стандарта жизни, способности людей к жизнедеятельности.

Сложность осознания социальной гигиены как особой лечебной практики связана с тем, что она в большой мере сама не осознает себя как что-то особое, отдельное, исторически она зарождается в недрах медицины ( у того же Ибн Сины есть значимые суждения о ней). Сложность осознания социальной гигиеной самой себя не уникальна - ситуация абсолютно аналогичная тому, как трудно осваиваются собственно популяционные представления в биологии как нечто отдельное от знания единичных особей[12].

С точки зрения социальной гигиены существенны такие показатели, как продолжительность жизни, число дней нетрудоспособности, численности пациентов с хроническими заболеваниями и т.д. На периферии социальной гигиены будут находиться доля лиц с различными вялотекущими хроническими заболеваниями, степень допустимых отклонений от физиологически оптимального режима функционирования организма человека и пр.

Существующую практику социальной гигиены совершенно не интересует индивидуальный подход; вообще говоря для социальной гигиены сейчас реально не существует и типологического подхода. Принципиальная возможность создания биоморфной (с развитой типологией, реальным популяционным подходом) социальной гигиены следует из возможности ее сверхбыстрой исторической динамики. Если вспомнить бывший Советский Союз, то можно увидеть, как могут изменяться стандарты социальной гигиены за несколько лет, буквально на глазах у изумленной публики. Если в брежневские времена ее конечной целью было обеспечить явку человека на неинтенсивную и малоэффективную работу у станка или в конторе, то сейчас, когда от человека требуется высокая работоспособность, перед социальной гигиеной встают новые задачи - быстро поднять человека на ноги в случае болезни, иногда дать возможность перенести болезнь на ногах, провести профилактику острых состояний, снять стресс и усталось. Индивидуальный подход как в первом, так и во втором варианте не предусмотрен, очень редко упоминают и о типологических особенностях человека, но появляются все новые практики ведения пациента, нуждающегося в какой-либо помощи или в каких-то профилактических мероприятиях.

Социальная гигиена занимается таким обеспечением существования больших масс людей, которое позволяет этим людям отправлять социальные функции, предписанные им ситуацией. Социальная гигиена работает с социальными нормами здоровья, задавая некоторый эталон, который ориентирован на возможность исполнения человеком своих социальных функций.

Такая позиция отличается от позиции медицины и от медицинского понимания культурной нормы следующими обстоятельствами.

Во-первых, для социальной гигиены существует de facto только один стандарт здорового существования. Теоретически можно ввести несколько стандартов здоровья, и, соответственно, несколько социальных нормативов, но реально таких социальных практик не существует. Все люди, не подпадающие под единственный стандарт здоровья, объявляются нездоровыми, квалифицируются как инвалиды, и далее начинаются самые разные и неожиданные социальные игры. В зависимости от состояния общества и существующей в нем морали, с этими инвалидами могут поступать по разному или оказывать им некоторую социальную поддержку, или стараться изолировать их и вообще исключить из социальной жизни. Во втором случае те, кто объявлен инвалидами, попадают под действие ветеринарии Homo sapiens. Практически чистый вариант такой ситуации мы наблюдали в бывшем Советской Союзе по отношению к психическим больным и к больным с обширными параличами, в особенности с детским церебральным параличом. В рамках такой идеологии считается, что инвалиды не должны мозолить глаза другим, якобы доровым людям. Богатые общества, напротив, могут создавать для инвалидов условия весьма благоприятные, и даже делать их некоторым привилегированным сословием. Но при этом начинается выяснение вопроса о том, что есть норма и патология, и возникают совершенно разные социальные практики в зависимости морального состояния общества, его экономических ресурсов и т.д. При этом для некоторых социальных обществ уже сейчас наличие большого количества инвалидов становится весьма ощутимым для определенных социальных групп (например, Англия, особенно ее состоятельные слои населения, внутри которых действительно удается сохранять адаптированными довольно большое количество людей с серьезными физическими дефектами). С другой стороны, нарастание числа пожилых людей, которое является достижением социальной гигиены, приведет к необходимости колоссальных инвестиций для поддержания их жизни.

Характер решаемых социальной гигиеной задач определяет то, что она оперирует только ближайшими последствиями и абстрагируется от отдаленных. Подобная логика приводит к такого рода явлениям как массовая аллергизация как последствие применения антибиотиков или необходимость смены поколений антибиотиков как преодоление реакции микробных популяций на их применение.

Социальная гигиена вписывается в такую социальную реальность, в которой индивидуальная смерть является некоторым досадным недоразумением, которое лучше всего вообще не замечать. Реализацией такой установки является стремление к максимальному увеличению продолжительности жизни, широкое распространение реанимации, желание видеть хорошие статистические показатели - низкий уровень смертности[13], большую среднюю продолжительность жизни, длительное сохранение трудоспособности, низкий процент инвалидизации и т.д.

Одним из важнейших критериев качества работы в социальной гигиене является технологичность проводимых процедур - лечение, в числе прочего, должно быть технологичным. Показательным примером является работа Федоровского центра микрохирургии глаза и его филиалов. При этом, в частности, практикуется оперирование катаракты только на определенной стадии ее созревания, что делает процесс операции высокотехнологичным ввиду стандартности осуществляемых операций. При этом, однако, ожидание определенной стадии зрелости катаракты может обернутся слепотой для больного - скажем, в момент, когда он будет удобен для оперирования, он может заболеть чем-то другим и поэтому быть неоперабильным. Когда же он поправиться, оперировать катаракту может оказаться уже поздно и он потеряет зрение. Так технологичность социальной гигиены оборачивается бедой для конкретного человека. К тому же налицо ситуация когда лечится не больной, а болезнь, что указывает на выход за пределы медицинской практики.

Подобное отношение к человеческому здоровью оборачивается некоторыми неожиданными последствиями. Например, приближенность социального гигиениста к смертям, в том числе массовым, широкое распространение состояний клинической смерти и множественных реанимаций и т.д. приводит к тому, что в этой сфере лечебной практики концентрируется большое количество лиц с некрофильскими наклонностями.

Технологическое удобство ведет к созданию крупных клиник, в которых концентрируются больные, в том числе и в терминальных состояниях. Это создает совершенно новые эффекты, в том числе, и в таких игнорируемых социальными гигиенистами сферах как душевная и духовная. В подобных случаях создаются условия для того, что на бытовом уровне обозначается как вампиризм, в частности, вампиризм некротического типа. Но оказывается реальностью и другое - концентрация в клиниках беременных и рожениц. Это создает в клиниках особую душевно-духовную атмосферу. Совершенно очевидно, что для части персонала эта атмосфера является решающим обстоятельством, определяющим их выбор профессионального занятия[14]. Видимо здесь имеют место какие-то процессы, сопоставимые с некрофилией. Именно поэтому можно говорить о том, что социальная гигиена создает предпосылки для реализации своих задатков некрофилам и вампирам.

Социальная гигиена порождает еще один круг проблем - проблемы трансплантологии. Самим по себе искушением является принятие решения о безнадежности состояния того, кто является источник трансплантата. Еще большим искушением является желание воспользоваться здоровым человеком как таким источником. Криминальные и экономические аспекты таких действий не входят в обсуждаемый предмет, с точки же зрения анализа лечебных практик такая возможность явно указывает на то, что речь идет не о медицинской деятельности. Вместе с тем, все достижения и собственно медицины необходимы для реализации подобной практики (прежде всего, уход после операции трансплантации).

Суммировать и дополнить некоторыми деталями соотношение двух развитых систем лечебной деятельности, претендующих на научность и обладающих определенным потенциалом авторефлексии, - медицины и социальной гигиены - можно с помощью прилагаемой таблицы.

Сопоставление медицины и социальной гигиены

как социальных практик лечебной деятельности

аспект различия	форма лечебной деятельности
Сфера деятельности	медицина	социальная гигиена
Ценность	конкретный человек	человеческая популяция
Единица оперирования	организм	симптом
Сфера деятельности	психика в теле (плоть)	тело
образ тела	живое	физико-химическое образование
Природа болящего	уникальная плоть	заменимое тело
Центральная точка	правильная смерть	длинная жизнь
Деятель	врач	страховой врач, социальный гигиенист
связь с опытом	авторитет традиций	ориентация на новизну
Отношение больного	преклонение перед тайной	страх полузнания, ятрогения
Организация дела	дело жизни	служба
Расплата	жизнью	деньгами
Отношение к пациенту	индивидуальная совместимость	универсальный подход
Источник	родиться врачом	образование
кого лечит	кого хочет	кого надо
Отношение к этносу	внутри этноса или порождая этнос	безразличие
Отношение лечащего	отдает жизнь	питается смертью

Нужно заметить, что распространение социальной гигиены как лечебной практики приводит к разнообразным последствиям, таким как

- размывание границ нозологических единиц, стирание типичных форм течения болезней (прежде всего, инфекционных)

- распространение психосоматических хронических расстройств как следствие того, что каждым органом или их системой занимается отдельный специалист, а сыгровкой организма как целого заниматься некому

- распространение психосоматических расстройств как следствие того, что отсутствует деятельность врача как того, кто ищет подобающее место пациента в мире, в результате чего пациент не в состоянии найти подходящей для себя формы социальной реализации (проблемы профпригодности и профзаболеваний).

В итоге пациент оказывается наедине с соматическими проблемами своей социальной реализации. Весьма актуальными при этом оказываются такие состояния как генерализованный адаптационный синдром (стресс по Г.Селье[15]) и синдром хронической усталости. То, что регулярно не доделывают социальные гигиенисты по сравнению с врачами - восстановление целостности - становится главной проблемой поддержания здоровья. Восстановление целостности - целительство[16] - оказывается тем, в чем так нуждаются пациенты и на чем так удобно наживаться шарлатанам.

Целительство.

Третья социальная практика - целительство, врачевание - крайне неоднородна и вместе с тем воспринимается как нечто единое (например, почти все далее рассматриваемые ее типы представлены в Петербургском центре «нетрадиционной» медицины «Антикос»). Особенностью этой практики является ее гиперхолистическая ориентация, на фоне которой дифференцированные знание или манипулятивная практика кажутся почти не нужными. Образцами такой терапии являются заговор, наложение рук, употребление «намагниченной» воды и т.д. Целительство как социальная практика в своих простейших проявлениях плавно перетекает в народную медицину [17].

В целительстве можно выделить по крайней мере следующие весьма неоднородные составляющие.

1) Прежде всего речь идет о таких воздействиях как разного рода поглаживания, наложение рук, исцеляющие беседы, заговоры. Все эти формы воздействия весьма разнородны поскольку содержат разные (гетерогенные) компоненты воздействия в каждом конкретном акте, так и эти акты могут быть весьма разными по своей природе (полиморфны).

В первую очередь во всех этих воздействия присутствует обычный, природный компонент, свойственный каждом человеку. Эффект воздействия заключается в том, что просто с человеком никогда так не говорили, он не чувствовал просто внимания к себе и человеческого участия, наконец, он просто не выласкан - его недостаточно гладили, ласкали как ребенка или как супруга. Сами по себе такие воздействия обладают очень сильным воздействием, в особенности на одинокого и потерявшегося человека.

Но, безусловно, в таком воздействии есть и компонент того, что называется естественной или натуральной магией - всякий человек, являясь существом духовным, оказывает такое неспецифическое воздействие на все (всех), что (кто) их окружает. У сильного целителя такое воздействие может быть весьма сильным.

2) Далее к такому совершенно неспецифическому воздействию может присоединяться какое-то малоспецифическое, но все-же профессиональное воздействие, например, массаж у костоправа, какой-нибудь травяной сбор у знахаря, работающего с травами, и т.д.

Для таких воздействий характерна высокая степень неспецифичности, порою явно присутствует идея панацеи[18]. Но иногда подобная деятельность сочетается и с довольно дифференцированным типологиям, например, астрологическими или алхимическими. В последних случаях деятельность начинает уже пересекаться с гипернатуральной магией.

3) Значительно более действенным являются такого рода воздействия если они включают в себя хотя бы элементы сверхъестественной (гипернатуральной) магии. В этой деятельность вовлечены весьма разные персоны. Но главная проблема для всех одна - оправдано ли привлечение в этом или ином случае для решения конкретных проблем сверхъестественных сил, чем за что придется расплачиваться и целителю, и пациенту? Кроме того, обращение к сверхъестественному предполагает и то, что сферой терапевтического воздействия оказывается не только земная, но и загробная жизнь. Более того, порою создается впечатление, что привлечение таких методов может иногда приводить к исчерпанию ресурса посмертной жизни человека. Поэтому отношение ко всей этой сфере должно быть в высшей степени настороженным.

Соразмерность средств и целей лечения – главный критерий допустимости такой практики. Так, если за избавление от гнойника нужно продать – повредить – душу свою, то очевидна абсурдность такого действия. Но если очень болит, то находятся готовые пойти и на это (как маленькие дети – лучше маленькое удовольствие сейчас, чем большое потом). Сомнительность многих предлагаемых процедур заключается в том, что предлагающие их даже не готовы к обсуждению вопроса о том, как это повлияет на то как будет умирать человек и на будущее его посмертие[19]. Поэтому принципиальный критерий различения допустимого и недопустимого в этой сфере прост – если цели и средства сопоставимы по значимости, то ситуацию, по крайней мере, можно рассматривать серьезно, если нет, и для решения каких-то ерундовских задач предлагается использовать сверхъестественные силы, то ситуация заведомо не чиста.

Однако на практике все обстоит осложнение. Так, Христос терпя крестные муки, не помогает себе. Поэтому бессилие целителя помочь самому себе не может рассматриваться как свидетельство того, что он шарлатан.

С реализацией этой практики в первую очередь связано понимание Христа как врача. В Евангелиях содержится несколько сюжетов, в которых Христос выступает как исцелитель – скажем, воскрешение дочери Иаира, избавление женщины, страдавшей кровотечением, или исцеление расслабленного и т.д., которые, должны рассматриваться как духовное целительство. Второй эшелон будет представлять непосредственно апостол и евангелист Лука, который рассматривается в христианской традиции как первый христианский врач и к которому восходят традиции христианской медицины. Ярким представителем такой медицины в ХХ веке является профессор гнойной хирургии митрополит Лука (Войно-Ясенецкий), который оставил и развернутые сочинения по богословским аспектам медицины[20].

Естественно, что подобные лечебные практики могут существовать не только в христианской традиции, но в традиции мусульманской или буддистской. При этом в известных – в достаточно широких пределах – представители разных вероисповеданий признают достижения духовного врачевания друг друга. Однако предел этот есть и за ним начинаются уже сугубо духовные проблемы.

Одним из подводных камней духовного врачевания является то, что, как и врачевание телесное, оно может быть правильным и неправильным, в данном случае – чистым и нечистым. Вполне возможно, что тебя будут исцелять духовно не Духом Святым, а демонами. Демоническое начало у многих современных целителей проскальзывает совершенно определенным образом. Нелишне вспомнить, что для христианской традиции, восходящей к Евангелию, совершенно недопустима торговля дарами Духа Святого. Дары Духа Святого являются дарами, они предоставляются безвозмездно. Если какой-то целитель делает из этого сферу бизнеса, то вполне возможно, что он и очень сильный целитель, но то, что его дар является даром Духа Святого, весьма сомнительно. Скорее всего, пациент здесь может вступить во взаимодействие с демонизированным магом[21].

Ужас заключается в том, что осознать это можно, уже находясь на грани жизни и смерти, когда искупление становится невозможным. Поэтому достаточно большое количество людей, сознательно относящихся к жизни и к миру, вполне последовательно отказываются от услуг целителей («лучше быть мертвым, но чистым»). Вместе с тем, сами целители предпочитают такого рода сюжеты не обсуждать и само по себе такое нежелание является некоторым компасом, позволяющим ориентироваться в отношениях с этими людьми.

Серьезной проблемой духовного целительства в России ныне является отсутствие осознанной организации духовной жизни, так у большинства населения нет никаких средств отличить духовных пастырей от магов, целителей от авантюристов, самородков от дельцов. Это тем более серьезно, что в духовной сфере вообще нет простых способов отличить реальное духовное действие от его обманной имитации.

В заключении стоит обратить внимание на то, что в очень разных направлениях целительства (от мануальной терапии до духовного целительства в христианстве) используется наложение рук целителя. В христианстве же хиротония является способом передачи Духа Святого.

Ветеринария Homo sapiens.

Следующая социальная практика, которую необходимо выделить, может быть обозначена как ветеринария Homo sapiens. Это относительно молодая в своих массовых проявлениях, но имеющая глубокие корни, практика лечебной деятельности. В данном случае подразумевается, что человек рассматривается именно как представитель биологического вида Homo sapiens и упор делается на то, что необходимо реализовать его зоологический потенциал. При этом отношение к его душевной и духовной практикам, к его социальной жизни, социальным функциям и т.д., остается абсолютно безразличным.

Для ветеринарии Homo sapiens идеальным является пациент без сознания – медику не надо вступать с ним в личностные отношения, учитывать его персональные особенности. Именно поэтому ветеринария Homo sapiens особенно популярна среди реаниматологов (у которых, к тому же, может быть выражена некрофилия). При этом бессознательные больные оказываются наиболее технологичными (в этом же и суть использования общей анестезии при хирургических манипуляциях), что позволяет отрабатывать на них новые методики.

Обычно такая лечебная практика применяется по отношению к лицам, свобода и гражданские права которых как-то ограничены - юридически или фактически. Здесь нужно указать по крайней мере три разных сферы, где такого рода практика является значимой.

Во-первых, это область, которая существовала всегда и особенно актуальна сейчас – содержание больших публичных домов. Надо подчеркнуть, что здесь речь не идет о выдающихся проститутках, которые работают уже по сути как гетеры и гейши, а именно о рядовых, массовых проститутках, от которых требуется только физическое удовлетворение, но которые тем не менее должны соответствовать существующим нормам. В этом смысле мы имеем дело с некоторой ветеринарной практикой, в рамках которой нужно просто предотвращать социальные эпидемии и поддерживать заданный социальный стандарт достаточно долго.

Второй такой социальной практикой является поддержание способности к функционированию больших масс рядового состава в армии. Рядовой состав рассматривается не только с точки зрения принятой в армии иерархии, но с точки зрения тех задач, которые на них возлагаются. Например, рядовые спецназовцы или разведчики рядовыми в этом смысле не будут, а вот когда для выполнения достаточно простых и однообразных задач необходимо просто большое количество пушечного мяса (например, курсантов даже имеющих офицерские погоны), ветеринарный подход становится актуальным.

Сюда же, в-третьих, примыкает содержание людей в концлагерях с целью использования их как дешевой рабочей силы. В советских концлагерях, судя по имеющейся информации, этот вопрос насущным не был, хотя там существовала соответствующая медицинская служба, а вот в концлагерях фашистской Германии хорошо просчитывались и экономическая эффективность содержания заключенных, и минимальный рацион для поддержания их в трудоспособном состоянии.

И наконец, четвертая сфера – это воспитание массовых спортсменов – не тех, которые выступают за сборные в крупных чемпионатах мира и стран, а таких, для которых нужно просто поддерживать хороший уровень физической подготовки и при этом можно не делать особой ставки на реализацию душевного и духовного потенциала данного человека.

Кроме того, время от времени в рассматриваемую практику начинают впадать плохие и/или бедные детские заведения (ясли, детски сады, санатории лагеря), плохие больницы (прежде всего, для хроников), дома престарелых.

Нужно заметить, что в нашей стране с конца брежневского периода, то есть примерно с конца 70-х годов и по настоящий момент встречается еще одна практика, при которой ветеринария Homo sapiens становится актуальной. Речь идет об одном варианте очень специфическом отношении родителей к детям. Оно заключается в том, что определенная часть родителей по отношению к своим детям занимает пассивную позицию, считая, что они должны обеспечить их только материально, обеспечить их физическое здоровье и в общем не очень думает об их социализации, об их практической деятельности, о роли трагедии в их жизни и т.д. Такая родительская установка, нечастая вплоть до начала 90-х годов, сейчас становится распространенной в связи по крайней мере с двумя обстоятельствами.

Во-первых, многие родители не видят путей для своей адекватной социальной реализации в новых условиях постсоветского общества, а во вторых, конечно, современное общество живет под страхом СПИДа, и поэтому взрослые ориентированы на жесткий контроль сферы молодежного общения своих детей. Тотальный контроль приводит к формированию юношей и девушек с телячьими глазами, которые напрочь лишены чувства ответственности даже за самих себя, и родители вынуждены будут до старости заботиться о том, чтобы они были чистыми, сытыми, не имели хронических телесных заболеваний и т.д.

Все эти практики можно отнести к ветеринарии Homo sapiens, которая не предполагает никакой актуализации душевных и духовных сил человека, и применительно к ней вообще неосмысленно обсуждение того, как душевная и духовная жизнь могут влиять на соматический статус человека[22]. В этом контексте стоит упомянуть о крайней сомнительности предложения одной из медицинских дам еще советского времени о публикации результатов «медицинских» исследований в фашистских концлагерях как работах, проведенных на свиньях. Совершенно ясно, что в условиях концлагеря могла быть активирована биология-2 (см.далее) и тогда чисто ветеринарный подход не проходит (а именно в его рамках есть сходство физиологии Homo sapiens и Sus scrofa).

В заключении надо отметить, что хотя как самостоятельная цельная практика ветеринария Homo sapiens выглядит чем-то не очень обычным, тем не менее по сути ветеринарные рекомендации даются врачами довольно часто.

Скажем, как ветеринарные надо расценивать рекомендации постельного режима бухгалтеру в конце финансового года или докторанту в день защиты. Точно также по сути дела ветеринарными будут рекомендации дорогого лечения для неимущего и тогда в логике ветеринарного подхода ничего не остается как пустить его в ситуации отсутствия денег «под нож» - именно такие рекомендации подталкивают бедняков на суициды или являются толчком к формированию депрессии. Истинный же врач должен в подобных случаях не только назначать лекарства, но и подсказывать стратегии прохождения критических точек.

Аналогичные рекомендации могут касаться и общекультурной или этнической определенности. Так, рекомендация для некоторых народов Крайнего Севера отказаться от китового промысла или восточным славянам от пшеничного хлеба будет разрушением стержневых структур соответствующих культур.

Такого рода положение дел чрезвычайно показательно и принципиально. Дело в том, что речь идет о разрушении одного из основополагающих разделов медицины – медицинской деонтологии. Нынешние врачи вообще не понимают что это такое, а некоторые даже не слышали о ее существовании. Вместе с тем, интенсивно обсуждаются такие вопросы медицинской этики как допустимость эвтаназии, допустимость утаивания смертельного диагноза и т.д. Такая смена тематизмов и содержания врачебной этики и свидетельствует о том, что лечебная практика вышла за пределы медицины. Об этом свидетельствует и положение со смежными вопросами.

Прежде всего, ушла как первоочередная проблема врачебной тайны - ныне в социуме функционирует множество документов, связанных со здоровьем пациента. Более того, состояние здоровья влиятельных пациентов влияет на положение на биржах, ведение военных действий и т.д. С медицинской точки зрения такое положение дел - бессмыслица, но это вполне последовательно вписывается в логику социальной гигиены (о ветеринарии Homo sapiens, правда, в этом случае говорить не приходится поскольку речь идет о весьма высокопоставленных особах, по отношению к которым приходится все же соблюдать некоторые нормы приличия (но, конечно, не для столь опустившихся особ как Г.А.Зюганов).

В связи с этим приходиться говорить и о том, в какой мере медицина вообще совместима с гражданским обществом - ведь очевидно, что забастовки как форма борьбы за свои права не совместимы с основными принципами гиппократовской медицины.

Народная медицина

На фоне этих четырех практик существует еще одна.

Дело в том, что все эти выделенные основные четыре практики лечебной деятельности наткнулись на одну и ту же проблему - в разное время, в разных ситуациях, при разных обстоятельствах - лечебной деятельности, организованной каким-либо из перечисленных образов, не хватает на всех желающих, то есть все эти типы лечебной деятельности лимитированы экономически.

Коль скоро такое обстоятельство имеет место, то некоторое число людей остается без лечебной помощи. Они либо по разным причинам выпадают из структур социального обеспечения и оказания медицинской помощи, либо не могут оплатить деятельность хорошего врача, либо им не встретиться с хорошим духовником, который может помочь их душевному здоровью, или у них нет родителей, которые готовы их содержать в качестве телят до старости. Таких людей оказывается довольно много, они испытывают какие-то хвори и болезни, и должны самостоятельно искать выход и здесь на помощь приходят советы ближних, и некоторые из этих ближних оказываются более осведомленными в такого рода деятельности, чем остальные. Возникает феномен того, что называется народной медициной.

Поскольку ни одна социальная система не в состоянии обеспечить поддержание социовитальных отношений с помощью профессиональных институтов – медицинских, церковных или каких-то других,то, как на это обратил внимание С.Г.Кордонский, спонтанно возникают институты, эффективно решающие эти проблемы, – институты локальных общин. В таких общинах существует некоторая социовитальная практика, которая позволяет любому члену общины поддерживать себя в работоспособном состоянии, по крайней мере он в состоянии сам себя обслуживать, а не находится в состоянии, требующим пребывания в клинике. С.Г.Кордонским на практике было продемонстрировано, что возрождение этих социовитальных отношений в малых общинах приводит к тому, что люди, которые страдали какими-то психическими нарушениями и нуждались в полной медицинской поддержке, вплоть до того, что их нужно было сажать на горшок, могут жить самостоятельно под присмотром какого-либо человека несколько раз в неделю навещающего их.

Этот сектор социовитальных отношений в традиционном обществе обеспечивался тем, что сейчас называется народной медициной.

Нужно заметить, что тут произошла инверсия всех понятий и представлений, и как раз то, что было наполнением народной медицины как традиционного феномена, называется сейчас нетрадиционной медициной, хотя она-то по сути и есть самая традиционная. Все организации, ныне занимающиеся нетрадиционной медициной, в сущности являются современной формой существования народной медицины, что иногда осознается и адекватным образом называется.

Народная медицина чрезвычайно неоднородна. В ней есть (если рассматривать разных знахарей или используемые ими практики), которые соответствуют занятиям медициной, социальной гигиеной[23], целительством или ветеринарией Homo sapiens, среди них есть народные врачи, народные фитотерапевты, но можно встретить и «народных» магов.

Вообще возникает мысль о том, что народная медицина, не имеет собственных специфических традиций – все отрасли народной медицины, как распространенные, скажем, в XV веке, так и современные, имеют вполне конкретный источник в сфере профессиональной медицины (скажем, видны профессиональные корни «Голубиной книги» или народной медицины Средней Азии). Более подробно это прослежено автором на примере фитотерапии, и обнаружено, к примеру, что корни соответствующих практик описания растений в каком бы регионе она не развивалась – в Европе, на Ближнем и Среднем Востоке, в Индии, Тибете, на Дальнем Востоке – пересекаются в VI веке н.э. в Центральной Азии и, возможно, имеют единые истоки, причем вполне профессиональные[24]. Все эти медицинские практики далее существуют в формах разных народных медицин, время от времени подкармливаясь профессиональными медицинскими практиками, но постоянно как бы «дичают» и превращаются в народные медицины.

Таким образом говорить о лечебной традиции народной медицины не представляется возможным, но можно говорить, что народная медицина является такой зоной, где фрагменты разных лечебных практик существуют в изолированном виде и взаимодействуют друг с другом, но не со своими источниками, не с концепцией в целом.

При этом, однако, если говорить об отдельных небольших течениях народной медицины, связанных с отдельным знахарем, их семейной или территориальной группой, то не всегда удается проследить конкретные корни подобных практик (каждая из которых может продержаться не более 3-4 поколений, после чего довольно резко меняется или исчезает).

Сейчас характерной чертой народной медицины является то, что туда перекочевывает большое количество научных понятий и мимикрия под научность стала обычным явлением, причем носители народной медицины не в состоянии объяснить, что же эти понятия означают. Например, большая часть народных целителей может рассуждать о том, что организму необходимы витамины, но никто из них не в состоянии объяснить, что же это такое. А обсуждать с ними ситуацию гипервитаминоза просто бессмысленно.

Учитывая реалии нашего мира, в частности, его экономические ограничения, приходится признать, что существование народной медицины неизбежно. Проблемой является то, что народная медицина попала ныне в совершенно новый контекст.

Этим контекстом является ее включенность в структуру массовых коммуникаций. Раньше народная медицина существовала как принадлежность социальных низов, она была четко географически привязана - все целители были весьма определенно локализованы в пространстве[25]. Сейчас они попадают в неограниченное информационное пространство, вплоть до того, что помещают свою страницу в Интернет и т.д. Они оказываются вовлечены в коммуникативные потоки формально на равных правах с профессионалами и с людьми, четко понимающими свою приуроченность к той или иной традиции, умеющими ее назвать и не боящимися обнародовать свою принадлежность к определенной традиции.

Ориентироваться в столь неоднородном информационном пространстве людям становится чрезвычайно сложно. Парадоксально то, что если народная медицина обслуживала доселе в большинстве социальные низы, то в своем новом качестве она начинает претендовать на обслуживание социальных верхов - в России феномен получивший распространение с Григория Распутина. К сожалению, это характерное состояние всех государств бывшего СССР - духовная слепота, отсутствие духовной культуры и соответствующего образования даже у людей, формально обладающих очень высоким социальным, общественным и профессиональным статусом, лишает их возможности ориентироваться в подобных ситуациях.

Соотношение лечебных практик.

Рассмотрев существующие лечебные практики можно указать на характер их соотношения.

 

Профессиональные практики, пользуясь терминологией христианской антропологии, будет характеризоваться тем, что ветеринария Homo sapiens имеет дело только с растительной (печеночной) душой, это ее натуральная магия, или, в научной терминологии, работа только с биологической природой. Такая работа осмыслена только по отношению к земной жизни, а на практике сводится к оперированию только с краткосрочными последствиями. Социальная гигиена добавляет к этому работу с головной душой или сознательными процессами. Для этой сферы телесная смерть оказывается событием несущественным, и в каком-то отношении, просто досадным недоразумением. Медицины обращается к сердечной душе, индивидуальности человека и ее задача достойно подвести человека к его земной смерти. Духовное врачевание обращается к духовному существованию человека и призвано помочь и его загробной жизни.

Народная медицина существует как непрофессиональная лечебная практика, высоко синкретичная по своей природе, включающая изолированные фрагменты всех профессиональных.

Схематически области, с которыми оперирует каждая из практик, представлены на рисунке.

Здоровье в понимании ВОЗ.

С изложенной точки зрения чрезвычайно показательно и интересно определение здоровья, которое дается в уставе Всемирной Организации Здравоохранения: "Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов.» Это абсолютно справедливое медицинское понимание здоровья, но из этого определения следуют разнообразные выводы.

Первый вывод будет таким: представление о том, что является физическим, душевным и социальным благополучием, будет различаться в разных культурах, поэтому совершенно очевидно, что разные культуры обладают и разными типами здоровья. Именно с этим столкнулась сегодня ВОЗ и оказалась не в состоянии найти способ поведения в этой ситуации, что и определило ее тотальный кризис. Действительно, для традиционной китаянки нормой физического здоровья является деформация костей ноги, а, скажем, для одного из племен Индии - обязательная слепота людей к сорока годам.

Последняя ситуация связана с тем, что в рационе этого племени отсутствует витамин А. Это традиционное племя, с очень жесткой системой религиозных запретов, и анализ его жизни показывает, что источник витамина «А» у них есть – морковка. Но дело в том, что морковку они едят только после многочасовой варки, когда витамин «А» полностью разрушается. Поедание сырой или недопереваренной моркови в этой жесткой системе религиозных запретов является нарушением фундаментальных табу. Тот же самый механизм табу запрещает и некоторые виды хозяйственной деятельности, которые, будучи реализованы, привели бы, как показывает анализ экологов, к гибели лесов южного склона Гималаев и сползанию всего осадочного чехла Гималаев в Индийский океан. Когда стало понятно, что ситуация именно такова, европейским врачам ничего не оставалось делать, как согласиться с тем, чтобы члены этого племени слепли к сорока годам.

Таким образом культурные нормы работают на чрезвычайно глубоком уровне, а здоровье связано с этой культурной нормой тоже чрезвычайно сильно.

Если затронуть другую сферу - сферу, связанную с духовным врачеванием, с целительством, то будет очень показательна ситуация с буддизмом. Для буддизма фундаментальным является представление об ахимсе – непричинении вреда другому, именно оно является основанием для жесткой ориентации на вегетарианство. Тем не менее, когда стал развиваться тибетский буддизм, то выяснилось, что в горных условиях Тибета вегетарианская диета принципиально невозможна. Выход был найден совершенно блестящий: буддистские монахи могут есть мясо, им это позволено, но они не могут убивать животных, мясо которых они будут употреблять в пищу. Убивать животных и готовить монахам пищу должны те люди, которые не претендуют на спасение в загробном мире.

Вот такого рода коллизии, связанные с культурными нормами, будут все время встречаться, когда речь будет идти о социальном и душевном благополучии. Более того, может быть поставлен очень принципиальный вопрос о том, что благополучие предполагает различный образ жизни в разных возрастах и смерть в определенном возрасте. С этой точки зрения существенное увеличение продолжительности жизни будет разрушением здоровья в ВОЗовском его понимании, потому что это будет приводить к социальной дисгармонии пожилых людей. И действительно, эта проблема встала для Западного мира и обсуждается сейчас уже на уровне глобальной демографии, потому что порождаются принципиально новые экономические, демографические и психологические проблемы.

Находясь на позициях целительства и «духовной» медицины, можно поставить и более принципиальный вопрос: а может ли человек вообще умереть, не зная, что он смертен? То есть, если бы человек не знал, что он смертен, умирал ли бы он? Этот вопрос самым серьезным образом обсуждается в определенных духовных практиках.

Для нашей страны он стал очень актуальным в связи с тем, что он в том или ином виде встает для социально активных людей, вступающих в полосу климакса. Те изменения, которые происходят с ними в этот период, порождают мысль о том, что они вот-вот должны умереть. Им кажется, что это очень легко сделать, что для этого не нужно приложить никакого труда. Они впадают в состояние ожидания смерти. Но проходит несколько лет, они не умирают, происходит их стабилизация в новом физиологическом статусе и они начинают разворачивать какие-то новые социальные и профессиональные программы. Определенный период, однако, оказывается для них вычеркнутым из жизни. Часто при этом люди оказываются в психиатрической клинике или проходят через какие-то испытания подобного рода.

Далее, если говорить о ВОЗовском понимании здоровья, нужно иметь в виду, что душевное и социальное благополучие в пределе не только типологично, но и индивидуально. Совершенно очевидно, что с этой точки зрения достижение ВОЗовского стандарта здоровья требует неограниченных ресурсов. При этом нужно понимать, что такое вообще индивидуальный стандарт или индивидуальный подход к больному, пациенту – это понимание его индивидуальных особенностей и признание существования у него индивидуальной картины мира, под которую должны быть организованы все социальные практики.

В связи с этим сюжетом можно сделать еще одно замечание. Оно связано с ВОЗовским пониманием здоровья и заключается в том, что коль скоро в разных культурах существуют разные представления о душевном и социальном благополучии, то соответственно должны существовать и очень глубокие ограничения на трансляцию разных медицинских практик. В этом смысле можно даже говорить о том, что телесность человека различна в разных культурах и можно найти большое количество отличительных черт в телах людей, принадлежащих к разным культурам[27]. Это касается и таких поверхностных вещей, как изменение анатомии человека за счет прокола ноздрей, мочек уха, обрезания крайней плоти, малых срамных губ, вырезания аппендицита, и более глубоких – того влияния на устройство человека, которые проистекают из перечисленных преобразований плоти. Например, и нос и мочки уха являются зонами проекции всего тела и, соответственно, если происходит изменение их геометрии, то меняется вся акупунктурная система человека. Точно так же в культурах, где распространены татуировки, организация человека должна быть совершенно особой. Не случайно татуировки свойственны жителям Полинезии, островов Тихого океана и Африки, и в значительно меньшей степени заимствуются европейской и азиатской культурой.

К другим способам изменения биологии человека является ношение каблуков, манжетов, воротников, корсетов, повязок и т.д., обеспечивающих неспецифический массаж, употребление пищи, содержащей яды (например, соланина в картофеле, томатах) или наркотиков (кофе, чай), употребления табака, алкоголя и т.д.

Биология (-1) и биология-2.

Еще одной проблемой социальной гигиены является следующее достаточно нетривиально обстоятельство. Коль скоро социальная гигиена, как и всякая социальная деятельность, ориентирована на массовые процессы, то ее вполне устраивает работа с подавляющей частью населения, составляющей приблизительно 95%. Принято считать, что если с этой задачей она справляется, то ее деятельность является оптимальной, тем более, что 95% - это примерно та доля людей, к которым вообще применимы современные представления о физиологии и анатомии человека. Для оставшихся нескольких процентов населения не работают существующие представления о здоровье. Биологию этих людей, в противоположность биологии остальных (биологии-1), можно назвать биологией-2 [28].

Это в значительной степени будет биология человека в отличие от биологии Homo sapiens. К биологии-2 можно отнести cубсенсорные способности человека, те его способности, которые обнаруживаются, когда у человека открывается «второе дыхание», ситуации, связанные с тем, что врачи относят к казуистике и т.д. Этот ресурс социальной гигиеной не охватывается вообще. Но это именно ресурс, потому что апеллируя к биологии-2, оказывается возможным осуществить реабилитацию огромного количества инвалидов (при соответствующей поддержке социальных служб). В частности, именно через биологию-2 можно реабилитировать и вполне социализовать людей с последствиями церебральных параличей. Обращение к биологии-2 позволяет людям, которые по медицинским показаниям не могут служить в армии, становиться выдающимися спортсменами. Например, один из известных южноамериканских футболистов был признан негодным к службе в армии из-за плоскостопия. Спортивных успехов он добился, выработав иную, не соответствующую стандарту, биомеханику движения.

С другой стороны, для части населения с другим вариантом биологии-2 характерно совсем другое поведение. Это астеники с очень низким уровнем физической активности, быстрой утомляемостью, эмоциональной неуравновешенностью, на фоне которых проявляется очень высокий креативный потенциал и исключительная аккордная выносливость во время выполнения своего гражданского, профессионального или иного долга, за чем следует неопределенно долгий период глубокой релаксации с выпадением из какой-либо социальной жизни и множественными неспецифическими дисфункциями. При осмысленной медицинской поддержке и особом классе социальных гарантий такие персоны оказываются необычайно полезными для общества.

Все подобные возможности человека социальная гигиена вынуждена выкидывать за свои пределы, работать с ними она не может. В то же время у медицины резерв для такого рода работы имеется.

Говоря о медицине, нужно обратить внимание, что когда мы сравниваем медицинскую деятельность и целительство как таковое, то разница заключается в том, что Христос, и вообще духовный врачеватель, дает некоторое абсолютное решение проблемы, прежде всего в ее духовном аспекте, а врач, в идеале, должен, говоря на морфологическом языке, реализовать полностью форму больного, лишив его в максимальной степени всех стерезисов[29], которые у него есть. Он должен дать возможность больному максимально полно реализовать собственный потенциал.

Поскольку способности человека к компенсаторике в высшей степени велики, он обладает очень большим количеством возможностей жить, невзирая на наличие соматических недугов. Для людей, принадлежащих к биологии-2, способность к компенсации практически неограничена и здесь происходит смыкание компенсаторики биологии-2 и собственно целительства. Духовное врачевание, однако, работает с тем, что у человека находится в центре распределения, с некоторым идеальным состоянием, приводит к нему какую-то экстравагантную модель жизни.

Таким образом, реализуется вариант выдающийся, но лежащий вблизи нормы как статистически среднего состояния; это будет максимальная степень - уже в эстетическом смысле - лишения индивидуальности. Компенсаторика же биологии-2 может, напротив, приводить к очень высокой степени индивидуализации. При этом от человека уже будут требоваться духовные усилия, чтобы от состояния компенсации своего физического состояния прийти к состоянию отсутствия индивидуализации, которое дается через духовное просветление. В этом и заключается отличие практики духовного врачевания от крайних форм компенсаторики.

Коллизии столкновения разных лечебных практик

Духовное врачевание, в отличие от медицины, возможно только если речь идет о человеке, включенном в ту или иную духовную, религиозную практику - иначе это будет магическое насилие, ограничение свобод другого человека, грубое ущемление гражданских прав[30]. С этой точки зрения существует абсолютная ограничение на использование духовного врачевания по отношению к человеку неверующему, не принадлежащему к определенной религиозной среде[31]. Духовное врачевание, в отличие от медицины, интересуется не только земным существованием человека, но и тем, каково будет его существование после смерти, а значит, неважно, когда умирать, главное - быть готовым к смерти, а готовым к ней можно быть (или не быть) и в пять, и в восемьдесят лет.

Проблемой современного западного человека (не связанного с традиционной культурой) является то, что исчезла старость как психологический феномен, и переходят в иной мир просто одряхлевшие отроки или, в лучшем случае, постаревшие юноши[32].

Они не в состоянии отнестись осмысленно к тому делу, которое называется умиранием (а именной смерть - а не рождение - рассматривается в христианской традиции как то, что зависит от воли человека, является делом его рук, а в известном смысле и венцом жизни; именно поэтому для праведников указывается не дата рождения, а дата преставления. С духовной точки зрения человек свое духовное предназначение в земной жизни может исчерпать уже в детстве, а может не исчерпать его и до самой старости, и в некотором смысле это будет самое страшное состояние. Каким-то способом преодолеть такую неисчерпанность своего духовного предназначения, является исповедь, и именно поэтому страшнее умереть неисповеданным, чем, скажем, умереть молодым.

Другой особенностью современного состояния является то, что по обетованию некоторых пророков и духовных людей прошлого, наступают времена, когда разрушение человека будет столь большим, что он, в силу своей телесной организации, не будет способен к Спасению. Путь к Спасению станет значительно сложнее, хотя по тем же свидетельствам Спасение может быть более полным. Здесь возникает очень сложная проблема взаимоотношений целительства с врачеванием в медицинском смысле. Если мы будем практиковать некоторую ибн-синовскую медицину, то человек имеет шанс оказаться здоровым, то есть он полностью реализует свою форму. С одной стороны возникнут предпосылки для того, чтобы полностью реализовать и свою духовную жизнь, а с другой стороны, форма может обернуться клеткой, темницей и человеку покажется, что достаточно только существования его как формы. При этом духовная жизнь, и соответственно жизнь после распада телесной оболочки, для него может оказаться неинтересной или несущественной. Тогда ради своей морфологичной жизни и здоровья, полной реализации собственных потенциалов, человек может пожертвовать жизнью вечной, которая обетованна ему Христом после окончания жизни земной.

Совершенно очевидно, что по этой линии идет противостояние буддизма и христианства, притом, что несомненны духовные истоки и того и другого. Рассмотренное выше положение будет являться ключом к разрешению того противостояния между беззубым православным священником и молодыми йогами, о котором говорилось в начале текста.

Особой проблемой, с которой столкнулась социальная гигиена, и перед которой она в известной мере оказалась бессильна концептуально, а не технически, являются два связанных вопроса - о продолжительности жизни и о реанимации. Очевидно, что для медицины это вопросы периферические, так как центр медицинской практики лежит в других областях. Социальная гигиена не смогла выработать своего отношения к этим проблемам.

В логике социальной гигиены начало распространяться представление о допустимости эвтаназии. Эта ситуация очень показательна: с одной стороны деятельность социальных гигиенистов направлена на увеличение продолжительности жизни и часто приводит к тому, что человек не может умереть, поскольку его существование бесконечно долго поддерживается с помощью разных технических средств, а с другой - принципиального ответа на вопрос, как же здесь поступать, именно социальная гигиена дать не может. В этом отношении можно говорить о контрасте ее по отношению к медицине, потому что в медицине (если рассматривать ее в понимании Ибн Сины), существует однозначное представление о том, что врач не может содействовать смерти больного. Видимо полностью понять такую точку изнутри современной медицинской практики невозможно, речь идет об очень серьезных мировоззренческих и религиозных проблемах, но представление о недопустимости эвтаназии в ней зафиксировано четко.

Еще более категоричное мнение по этому поводу существует в той сфере, которую можно назвать сферой врачевания, целительства. Духовная традиция отношения к здоровью однозначно отрицает возможность содействовать человеку в его смерти, хотя прекращение земной жизни и рассматривается как освобождение от страданий. Позиция здесь становится очень жесткой, поскольку допущение страданий является проявлением какого-то особого отношения к данному человеку со стороны Бога, и в этом контексте в религиозном сознании существует представление о том, что предсмертными страданиями праведник может даже искупить свой первородный грех. Поэтому страха перед страданиями, желания их избежать, у людей духовно ориентированных совершенно определенно нет.

С другой стороны очень проблематичным является отношение к реанимации. Для медицины реанимация - это нечто исключительно редкое, а для социальной гигиены она становится частым событием, особенно в случаях военных действий, массовых катастроф и т.д. De facto случаи реанимации регулируются либо экономическими отношениями - она осуществляется, когда за нее платят, либо социальными правилами, когда врач смотрит, грозят ли ему, в зависимости от того, как он себя поведет, какие-то уголовные статьи, или нет. Принимать принципиальные решения ему приходится относительно редко и тогда врач выступает, по сути, в роли социального гигиениста. С чисто медицинских позиций принципиальный ответ на этот вопрос врачами не дается.

Любопытной является позиция, высказываемая сейчас некоторыми религиозными деятелями, связанная с тем, что после реанимации человек, ранее не веровавший, не познавший Бога, получает шанс и время для того, чтобы к Богу придти. Действительно, практически у всех людей, переживших состояние клинической смерти и подвергнутых реанимации, причем независимо от их возраста - от младенчества до старости -, жизнь складывается некоторым особым образом. Часто, особенно если это произошло в сознательном возрасте, переживание этого события является толчком к какому-то глобальному переосмыслению человеком мира. Подобные последствия реанимации являются выходом далеко за пределы чисто телесного реагирования и открывают некоторые новые горизонты для человека.

Еще одна проблема - отношение к хирургии и протезированию. Безусловно то, что эти дисциплины имеют периферическое, если не косвенное, отношение к медицине (правда, их эффективность в очень большой мере зависит от терапевтической стратегии ведения больного в послеоперационный период). Для социальной гигиены, в особенности, для военной «медицины» и «медицины катастроф» это одни из центральных дисциплин. Приемлемы они и для ветеринарии Homo sapiens (однако, не плохо бы здесь оценивать реальную стоимость соответствующих мероприятий). А вот с духовным врачеванием тут возникают серьезные проблемы.

Во-первых, здесь совершенно очевидно вмешательство в судьбу, карму человека, причем часто помимо его воли (большое количество таких вмешательств, в особенности экстемпоральных, происходит по отношению к людям находящимся в бессознательном состоянии).

Во-вторых, для верующего человека ясно, что болезненное состояние или несчастный случай является расплатой за предшествующие грехи и попытка преодолеть негативные последствия такой расплаты является просто формой богоборчества. Это непосредственно следует из таких библейских повествований как истории о Всемирном потопе или судьбе Содома и Гоморры. На подобные размышления наводит и современная социальная действительность (например, политические события и землетрясение в Армении).

В-третьих, острое или хроническое страдание может быть источником более вдумчивого отношения к миру, толчком к осознанию того, что проходит незамеченным в здоровом состоянии. Более того, это может быть просто земной формой искупления греха и подготовкой к посмертному спасению. Именно эти идеи были привнесены в светскую культуру Ф.М.Достоевским, что и определяет его особое место в истории литературы.

Более того, под этим существует и определенная физиологическая подоплека, поскольку именно отрицательные факторы обеспечивают большую дифференцированность как рецепции, так и перцепции. С этим связаны и предупреждения врачей (в некоторых случаях) о том, что избавившись от того или иного недуга, можно утерять и свой творческий потенциал[33].

Так или иначе, но с изложенной точки зрения отношение к таким вещам как коронарное шунтирование, гемодиализ или аутогемотерапия по крайней мере напряженное - это желание механически расплатиться за свои грехи, за издержки своего образа жизни, не беря на себя труда духовного искупления.

С другой стороны, и с духовной точки зрения врач должен сделать все возможное, для того, чтобы спасти больного. Более того, он не имеет права способствовать его смерти. Таким образом, реальной проблемой оказывается способность врача реально оценить ситуацию, реально оценить свои возможности, понять, какие его действия еще не будут дурной магией и действовать на основе такой оценки ситуации. При этом, в частности, нужно иметь ввиду, что множественная реанимация является особого рода пыткой больного. Можно задуматься и о том, где проходит граница между реанимацией и некромантией (вызыванием покойников), которая однозначно осуждается христианством.

Особенность нынешней ситуации в России.

В условиях современной России очень удобно работать ловцам душ человеческих. Но есть надежда, что со временем эта положение дел как-то нормализуется, по крайней мере на Западе уже произошла четкая дифференциация населения на тех, кто пользуется услугами магов и тех, кто пользуется услугами профессионалов-медиков. Естественно, и среди социально благополучных групп есть некоторое количество маргиналов, которые взаимодействуют со всякого рода целителями и шарлатанами, но в общем в социальной практике существует относительно адекватные ориентиры того, как с ними обращаться. В современной российской жизни такие ориентиры пока отсутствуют, и остается надеяться на то, что это вопрос времени.

Но совершено очевидно, что это приводит к страшному зашумлению всего информационного пространства, связанного с лечебной деятельностью. Россия, после 70-летней истории Советского Союза, оказывается в особо сложном положении именно в связи с этой - мистической - линией современной народной медицины, потому что лечебные практики в нынешней России совершенно не структурированы.

Оптимальным в настоящее время, видимо, нужно считать следующий вариант структурирования лечебных практик.

Во-первых, должны существовать социально гарантированные услуги по поддержанию здоровья. Сейчас их начинает оказывать страховая медицина, которая могла бы решить многие проблемы.

Во-вторых, широкое распространение должны получить частные практики. К сожалению, уже становится понятно, что как и на Западе, частно практикующие врачи более других заинтересованы в существовании хроников и предпочитают доводить людей до состояния пациентов с вялотекущими хроническими болезнями, а не заботиться о их здоровье.

Однако ни первая, ни вторая лечебные практики не пригодны для человека, нуждающегося в поддержании здоровья в ибн-синовском или ВОЗовском понимании - такой человек в известной мере может рассчитывать только на себя и вынужден становиться врачом себе самому (если не ждать чуда встречи с подлинным врачом).

Итоги

Подводя окончательный итог, необходимо разделить существующую лечебную деятельность на несколько принципиально разных практик, которые занимаются решением различных задач: медицину, социальную гигиену, так или иначе дифференцирующуюся ветеринарию Homo sapiens и сферу целительства, объединяющую совершенно разные вещи. Кроме того, существует народная медицина, которая не может заниматься осознанием своих исторических корней и в этом смысле не в состоянии поддержать целостные каноны своей деятельности. В сущности она представляет собой некий сплав всего, что угодно. Внутри народной медицины присутствуют отдельные личности, которые осознают эклектичность сферы своей деятельности, но совершенно сознательно используют неопределенность ситуации для того, чтобы заниматься манипуляцией общественным сознанием и извлекать определенную выгоду лично для себя.